FORMULARI INSCRIPCIÓ TEMPORADA 2024/2025 PROTECCIÓ DE DADES D’acord amb la llei de protecció de dades, l’informem que les seves dades seran incloses en un fitxer, propietat de la Fundació Futbol Base Reus, amb domicili al Carrer Mallorca, 1, 43205 de Reus, per tal de poder-li fer arribar informació sobre els nostres serveis. L’informem també del seu dret d’accés, oposició, rectificació i cancel·lació de les seves dades personals. Ho he llegit i accepto. DADES DEL/LA FUTBOLISTA NOM i COGNOMS DATA DE NAIXEMENT CATEGORIA DebutantsEscoleta FutfemPrebenjamí BPrebenjamí ABenjamí BBenjamí ABenjamí FemeníAleví CAleví BAleví AAleví FemeníInfantil BInfantil AInfantil B FemeníInfantil A FemeníCadet BCadet ACadet FemeníJuvenil BJuvenil AJuvenil B FemeníJuvenil A Femení DNI (OBLIGATORI A PARTIR DE CATEGORÍA INFANTIL) NÚMERO CIP (TARGETA SANITÀRIA) LLOC DE NAIXEMENT ADREÇA POBLACIÓ C.P. ADREÇA ELECTRÓNICA TELÈFON MÒBIL FUTBOLISTA El/la jugador/a ha format part de la Fundació Futbol Base Reus la temporada anterior? SINO En què estàs interessat a formar-ne part? TecnificacióEscoleta femeninaEscoleta de BabiesFútbol Base DADES PARE/MARE/TUTOR NOM i COGNOMS DNI TELÈFONS DE CONTACTE ADREÇA ELECTRÓNICA DADES DE LA DOMICILIACIÓ BANCÀRIA TITULAR DEL COMPTE: CODI IBAN: AUTORITZACIONS NOM I COGNOMS JUGADOR/A: NOM I COGNOMS AUTORITZADOR : PARE, MARE O TUTOR LEGAL: DNI: Autorització d'us d'imatges dels/de les esportistes: Autoritzo expressament a la FUNDACIÓ FUTBOL BASE REUS a que capti, per qualsevol mitjà, i arxivi, en qualsevol suport gràfic, la imatge individual i col·lectiva com a membre de les plantilles de la Fundació del/de la meu/va fill/a, amb la finalitat de destinar les imatges, exclusivament, a l’ús promocional de la Fundació. En cap cas s’utilitzaran les imatges enregistrades amb afany de lucre sense la autorització prèvia i escrita dels representants legals del menor. La present constitueix una autorització expressa a la FUNDACIÓ FUTBOL BASE REUS per a utilitzar la imatge del/de la meu/va fill/a amb la finalitat indicada, sense que aquesta utilització pugui considerar-se una intromissió il·legítima al dret a l’honor, a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge del/de la menor ni comporti cap mena d’obligació per a l’adquisició del material que elabori la Fundació. SÍ, AUTORITZONO AUTORITZO Autorització desplaçament Autoritzo expressament com a pare/ mare /tutor que el meu/va fill/a, jugador/a de la FUNDACIÓ FUTBOL BASE REUS , realitzi els desplaçaments necessaris amb la resta de l’equip, ja sigui amb mitjans propis de la Fundació o amb altres mitjans que aquesta decideixi en cada moment, per a jugar partits o participar en esdeveniments de la Fundació fora de les seves instal·lacions. Es fa extensiva aquesta autorització per a que, en cas d’urgència mèdica, accident o qualsevol altre incidencia que requereixi intervenció immediata, s’efectuïn els trasllats, reconeixements sota control facultatiu i/o actuacions que la Fundació entengui més adients per tal d’assegurar la integritat física del jugador. Així mateix, el/la sota-signant declara: (I) que el jugador/a no presenta cap malaltia física o psicològica que li impedeixi el normal desenvolupament de l’activitat esportiva i que, en relació al que exigeix la normativa sanitària vigent, es troba al corrent de vacunació; i (II) que ostenta la total responsabilitat sobre les accions o omissions del jugador/a, al ser aquest menor d’edat i que, al seu cas, respondrà dels danys i perjudicis que el seu comportament pugui ocasionar. SÍ, AUTORITZONO AUTORITZO Import Inscripció : 100€ TAL COM EMPLENEU EL FORMULARI HAUREU DE FER LA TRANSFERÈNCIA AL NÚMERO DE COMPTE: ES47 2100 0201 8202 0038 7469 INDICANT EN EL CONCEPTE LA MATRÍCULA I EL NOM I COGNOMS DEL JUGADOR ** Tots els camps son obligatoris **